aus Gesundheit / ila 253

Herausforderung angenommen
Das brasilianische Programm zur Bekämpfung von Aids 
von Veriano Terto Jr.

Fachkreise, Initiativgruppen und die internationalen Medien haben 2001 das brasilianische Aids-Programm als vorbildlich für die Bekämpfung dieser Epidemie in Entwicklungsländern hervorgehoben. Das öffentliche Gesundheitssystem Brasiliens war bisher meist dafür kritisiert worden, keine Lösungen für Infektionskrankheiten wie Tuberkulose, Malaria, Wurmerkrankungen oder andere Krankheiten zu finden. Nun kam unerwartetes Lob für die Anstrengungen, Aids zu bekämpfen. Die größte Aufmerksamkeit richtete sich auf den Rückgang der Sterblichkeit an Aids um 50 Prozent in den vergangenen fünf Jahren. Dies ist das Ergebnis der geregelten Abgabe der antiretroviralen Medikamente (ARVs), die allen registrierten HIV-positiven Personen den Zugang zur Behandlung sichert. Dieses Aids-Programm basiert im wesentlichen auf dem brasilianischen Gesundheitssystem und auf der lokalen Produktion antiretroviraler Generika, Medikamente, die die gleiche Zusammensetzung haben wie die patentierten Markenarzneien.

Der Entwurf und die Billigung der Verfassung 1988 wurden begleitet von einer großen Öffentlichkeitskampagne. Das Ergebnis waren Fortschritte in sozialen Bereichen bis hin zur Etablierung eines einheitlichen Gesundheitssystems (SUS) auf der Basis einer kostenfreien, umfassenden und allgemein zugänglichen Gesundheitsversorgung. Dies bedeutet: Alle BrasilianerInnen haben Zugang zu den Leistungen des Gesundheitssystems, unabhängig davon, ob sie eine Anstellung haben oder nicht und ob sie private soziale Versicherungen haben oder nicht.

Das Prinzip, auf dem das Gesundheitssystem basiert, besagt, dass Aids ebenso behandelt werden muss wie jede andere Krankheit auch. Wenn z.B. Tuberkulose- PatientInnen uneingeschränkten Zugang zur medizinisch notwendigen Behandlung haben, dann muss dies auch für Aids- PatientInnen gelten. Aids darf nicht als Ausnahme betrachtet, sondern muss genauso wie andere Krankheiten auch behandelt werden. Artikel 5 der Verfassung von 1988 garantiert das Recht auf Leben und die Verantwortung des Staates für die Gesundheit. Diese beiden Grundrechte waren von großer Bedeutung, besonders Ende der achtziger und zu Beginn der neunziger Jahre, als sich HIV-positive Menschen darauf beriefen und Aktionen durchführten, um den Zugang zur medizinischen Behandlung sicherzustellen. Diese Aktionen wurden nicht nur gegen die Regierung, sondern auch gegen private Krankenversicherungen durchgeführt, die sich weigerten, die Behandlung von HIV- positiven VersicherungsnehmerInnen zu bezahlen. Obwohl die Verfassung nicht die Durchsetzungskraft von Gesetzen hat, haben die Gerichte zugunsten der HIV-infizierten Menschen entschieden. 

Das Vorgehen, dass BürgerInnen sich auf die Verfassung beriefen und mit Aktionen während des kommunalen Wahlkampfes eine gerechtere Gesundheitspolitik einforderten, war entscheidend, um das Recht auf Leben und Gesundheit von Tausenden HIV-positiver Menschen sicherzustellen. Der Kampf für ein öffentliches Gesundheitssystem mit kostenfreier, allgemein zugänglicher und umfassender Versorgung war nicht einfach und er ist noch nicht vorbei. Es müssen Hindernisse im Land und außerhalb des Landes überwunden werden. Die Weltbank z.B. erklärte Anfang der achtziger Jahre, es wäre für Brasilien wirtschaftlicher Selbstmord, eine öffentliche und allgemeine Gesundheitsversorgung zur Verfügung zu stellen und dies würde zu einer Katastrophe der Staatsfinanzen führen. In einem anderen Bericht (1997) führte die Weltbank in einer Kostenanalyse an, es sei billiger, nur in Prävention zu investieren und die kostenlose Verteilung von Medikamenten in Entwicklungsländern sei organisatorisch und ökonomisch nicht durchführbar (die Pharma-Lobby läßt grüßen – d. Säz.). Jede Kosten-Nutzen-Analyse, die zum Ziel hat, den HIV-Positiven die Medikamente zu verweigern und sie einfach sterben zu lassen, ist jedoch vollkommen unakzeptabel. Hier sei daran erinnert, dass in einigen Ländern, Südafrika z.B., die Zahl der HIV- infizierten Menschen 20 Prozent beträgt .
 
Die Anpassung der Politik an wirtschaftliche Interessen der supranationalen Finanzinstitutionen wie der Weltbank und des IWF, die Ende der achtziger Jahre auch von der brasilianischen Regierung übernommen wurde, ist eine große Gefahr, weil sie Kürzungen der öffentlichen Ausgaben befürwortet. Gesundheit und Erziehung dürfen nicht länger den Budgetkürzungen der Staatskasse geopfert werden. 1999 und 2000 organisierten Aids-NRO und HIV-positive Menschen öffentliche Proteste gegen die Wirtschaftspolitik des Staates, die Kürzungen bei den sozialen Ausgaben einschließlich der Gesundheitsversorgung beabsichtigte, und sie kündigten an, die Pläne der Regierung, die medizinische Versorgung einzuschränken, zu verhindern.

Gesetz sichert Zugang zu Medikamenten

Um die in der Verfassung garantierten Rechte zu gewährleisten, wurde 1996 ein eigenes Gesetz zur Sicherung des allgemeinen Zugangs zu Aids-Medikamenten erlassen, das allen, denen die Medikamente entsprechend den vom Gesundheitsministerium festgelegten Kriterien verschrieben wurden, diese auch garantiert. Bis dahin verteilten nur einige Stadt- und Gemeindeverwaltungen die ARVs und die zur Behandlung der opportunistischen Infektionen notwendigen Antibiotika und auch sie taten dies nicht konsequent und umfassend. Dieses Gesetz war ein wichtiger Sieg und gibt vielen Menschen Hoffnung leben zu können. 1996, das Jahr, in dem in Vancouver die 11. Aids-Konferenz die ARV-Kombinationstherapie (siehe Kasten „Basisinfos zu Aids“) als wirksame Behandlung von Aids bestätigte, wurde mit der Verteilung dieser Medikamente im ganzen Land begonnen. Innerhalb und außerhalb Brasiliens teilten nicht alle diese Einstellung. Diese Politik könne angeblich mehr Schaden als Nutzen zur Folge haben. Die Möglichkeit der Resistenz gegen die Medikamente berge in sich die Gefahr der Entwicklung eines „Super-Virus“. Andere sagten, diese Politik sei in diesem großen Land mit fehlender Infrastruktur für die Verteilung und Anweisung in die Anwendung der Medikamente nicht durchführbar. Und wieder andere nannten die hohen Kosten der Medikamente. Die gleichen Gründe werden bei der Diskussion der Behandlung von Aids in Entwicklungsländern auf internationalen Foren angeführt. 

Trotz aller Schwierigkeiten und gegenteiliger Meinungen wurde der Zugang zur antiretroviralen Therapie Wirklichkeit. Manche Voraussagen zu den wirtschaftlichen Folgen haben sich im Laufe der vergangenen fünf Jahre als falsch erwiesen. Wir haben einen Rückgang der Sterblichkeit, in den Krankenhäusern wurden Ausgaben eingespart und wir beobachten einen Trend hin zur Stabilisierung der Neuerkrankungen. Wir können nicht über das brasilianische Aids-Programm reden ohne die nationale Produktion der Generika zu erwähnen. In Brasilien werden sieben der zwölf Medikamente, die in der antiretroviralen Therapie eingesetzt werden, im Land selbst hergestellt (vgl. ila 257). Die Produktion wurde vor dem Inkrafttreten der Patentrechte im Jahr 1995 genehmigt, ist somit davon nicht betroffen und die Produktion dieser Generika kann fortgesetzt werden. 

Darüber hinaus wird in Artikel 71 des brasilianischen Patentrechtes festgestellt, dass ein Patent der internationalen pharmazeutischen Industrie nicht beachtet werden muss, wenn ein nationaler Notfall eintritt oder wenn die Medikamente extrem teuer sind. Artikel 68 erlaubt der Regierung, Lizenzen für die lokale Produktion dieser patentierten Medikamente zu erteilen, wenn nicht innerhalb von drei Jahren, nachdem dieses Patent im Land eingetragen wurde, mit der Herstellung im Land selbst begonnen wurde. Diese Gesetze stimmen überein mit dem Patentschutzabkommen der WTO (TRIPS). Wie auch immer, Artikel 68 war der Auslöser für die USA, im Januar 2001 bei der WTO Klage gegen Brasilien zu erheben, mit der Behauptung, Brasilien respektiere die internationalen Patentrechte nicht. Diese Klage wurde im Juni 2001 zurückgezogen. Dies ist auf den Druck nationaler und internationaler Gruppen zurückzuführen, die die USA öffentlich als Tyrannen brandmarkten. Die lokale Herstellung von Medikamenten verhindert, dass die brasilianische Regierung der Macht internationaler Pharmakonzerne unterworfen ist, und ermöglicht gerechtere Verhandlungen über Arzneimittelpreise. Die konnten inzwischen etwas stabilisiert werden, was folgende Zahlen verdeutlichen: 1999 waren 75 000 Aids-PatientInnen im Programm und 336 Millionen US$ wurden für ARVs ausgegeben. 2000 stieg die Zahl der PatientInnen auf 85 000 und die Ausgaben sanken auf 303 Millionen US-$. Es ist zu erwarten, dass in diesem Jahr die Zahl der PatientInnen auf 100 000 wächst, während die Ausgaben gleich bleiben werden.

Lektionen aus Brasilien

Zugang zu Aids-Medikamenten kann nur erreicht werden durch eine Gesundheitspolitik, in der Prävention und die Achtung der Menschenrechte, insbesondere des Rechtes auf Leben, Teil einer Gesamtstrategie zur Bekämpfung der Aids-Epidemie sind. Ohne die Mobilisierung der Öffentlichkeit, einschließlich politischer Aktionen durch HIV-Infizierte, wäre es kaum möglich gewesen die staatliche Zusage der Medikamentenverteilung einzulösen. Die organisierte Zivilbevölkerung spielte eine entscheidende Rolle. Die Aids-Epidemie in Brasilien ist nicht zum Stillstand gekommen. Es fehlt im Vorsorgebereich an Laboratorien, die Tests durchführen können. Extrem arme Gegenden in den Peripherien der großen Städte bekommen nicht die notwendige Beachtung. Die Epidemie breitet sich in wenig geschützten Gruppen wie Afro-BrasilianerInnen, Frauen, junge Homosexuelle, Spritzen gebrauchende Drogenabhängige und Gefangene weiter aus. Dieser Herausforderung muss sich das Gesundheitswesen in Zukunft stellen.

Das Prinzip der freien Marktwirtschaft der internationalen Pharmaindustrie darf nicht auf die Gesundheitssituation der Entwicklungsländer übertragen werden. Ökonomische Interessen dürfen nicht Priorität haben gegenüber dem Recht auf Leben und Gesundheit.

Veriano Terto Jr. ist Koordinator der brasilianischen Aids-Organisation ABIA.

Gekürzt und übersetzt von Sigrid Becker-Wirth